关于印发《常州市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）》的通知

  各辖市（区）医疗保障局（分局），常州经开区医保分局，市医保中心，各有关单位：

  为贯彻落实《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施建议（试行）》（苏医保发〔2021〕66号）、《关于印发江苏省定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）的通知》（苏医保办发〔2023〕26号）等要求，在全市统一规范开展定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价工作，市局研究制定了《常州市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）》，现印发你们，请认真贯彻落实。

  为贯彻落实《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施建议（试行）》（苏医保发〔2021〕66号）、《关于印发江苏省定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）的通知》（苏医保办发〔2023〕26号）等要求，在全市统一开展定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价工作（以下简称“绩效评价”），结合我市实际，制定本办法。

  全面覆盖，统一规范。建立健全覆盖全市定点医疗机构管用高效的医疗保障基金绩效综合评价和专项评价工作机制，按照统一指标体系、操作方法和工作流程，对全市定点医疗机构开展综合评价。

  综合评定，分类管理。建立多维度指标考核体系，对全市各级各类定点医疗机构组织并且开展医疗保障基金使用绩效综合评价和药品耗材使用、医保支付方式改革等专项评价，真实反映定点医疗机构工作情况。

  激励约束，提质增效。严格落实激励约束举措，推动定点医疗机构提升服务质量和医保基金使用质效，更好地发挥医保基金战略购买作用，更好满足参保人员基本医疗保障需求。

  凡是与医疗保障经办机构签订《常州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，且在评价期内有质量保证金预留的定点医疗机构为绩效评价对象。

  全市定点医疗机构为参保人员（含在我市联网刷卡结算就医购药的异地就医人员）提供的基本医疗保险（包括生育保险）、大病保险、职工大额医疗费用补助、医疗救助服务，以及医疗保障部门受托经办管理的公务员医疗补助、地市级财政补助、一至六级残疾军人医疗补助、离休干部医疗统筹等服务均纳入综合评价范围。

  （一）评价内容。根据省局统一要求，结合我市真实的情况，围绕医保政策执行、医保改革政策落地、医保基金管理使用、医保标准化信息化建设、医保管理服务提升等方面开展绩效评价。

  1.医保政策执行。围绕定点医疗机构落地落实医保政策，全面完整、准确规范、及时有效执行医保目录和支付标准、医疗服务价格等开展评价，切实保障参保人员享受基本医疗保险各项权益。

  2.医保改革政策落地。围绕定点医疗机构协同推进DRG/DIP支付方式改革、门诊付费改革、药品耗材招采改革、国家医保谈判药管理改革等重大改革开展评价，着力推进医疗保障和医药服务协同发展和治理。

  3.医保基金管理使用。围绕定点医疗机构贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《江苏省医疗保障条例》等法律和法规、开展总额预算全流程管理、规范使用医保基金等开展评价，切实提升医保基金使用效率和管理效能。

  4.医保标准化信息化建设。围绕定点医疗机构全面落实医保信息业务编码并实现动态维护、全面及时对接医保信息系统各功能模块、实现医保各项业务间的数据贯通、医保信息化应用落地等开展评价，持续提升医保治理体系和治理能力现代化水平。

  5.医保管理服务提升。围绕定点医疗机构为参保人员提供优质诊疗服务和医保服务、落实医保协议管理要求、处理与医保相关的投诉举报、提升人民群众的满意度等开展评价，共同为参保人员提供优质、便捷、高效的医保服务。

  （二）指标体系。根据评价内容，将定点医疗机构分为住院医疗机构、门诊医疗机构两大类，市局统一制定年度医保基金使用绩效评价指标体系（见附件1、附件2），对各定点医疗机构进行百分制量化评价。指标体系根据年度工作可进行动态调整，市局根据省局每年形成的年度评价指标体系，具体细化地方指标后形成评价评分标准，并向定点医疗机构公开。

  绩效评价工作由市局统一部署、统一组织，具体工作由市医保中心会同市局医药服务管理处牵头负责，市局其他相关责任处室、辖市（区）医保部门按分工开展。同时，成立绩效评价工作领导小组和专项工作小组（附件3），各辖市（区）医保部门依据“行政隶属+属地管理”原则，负责本辖区内定点医疗机构绩效评价工作。

  （一）时间安排。绩效评价工作按年度实施，评价年度为上一年度1月1日至12月31日。原则上3月底前确认评价结果、对外公布。

  （二）工作程序。根据年度绩效评价实施具体实际的要求，启动定点医疗机构绩效评价工作。

  1.自评申报。定点医疗机构对照评价指标体系，完成评价年度医保基金使用绩效情况的分析评估，将自评结果报送所属地医保部门。

  2.初审反馈。辖市（区）医保部门通过医保信息平台、日常管理台账等渠道采集各定点医疗机构有关数据，将各定点医疗机构自评结果进行大数据比对，必要时组织现场抽查，对区域内定点医疗机构自评得分进行审核，形成初审结果，并反馈至定点医疗机构，接受定点医疗机构申诉反馈。

  3.确认结果。市医保部门依据评价结果和相关材料，通过集体讨论、交叉互审、专家论证等形式做复核复审，形成最终评价结果反馈定点医疗机构，并以适当形式向社会公布，同时报送省局。

  绩效评价结果分为AAA级、AA级、A级、 B级、C级、D级、E级七个等级，其中C级以上等级的为评价合格单位，D级、E级为评价不合格单位。

  绩效评价结果与定点医疗机构预留质量保证金分配、医保服务协议续签、服务项目开通范围、联网结算、周转金预付、医保等级评定、重点监管等挂钩。全市定点医疗机构预留质量保证金从2024年1月结算月份起，统一按照应结付基金的3%固定比例执行（定点零售药店、长护险定点机构均按此执行，定点机构异地就医结算基金、定点零售药店双通道单独支付药品和特定病药品统筹基金暂不预留）。

  合格单位全额返还质量保证金，对A级以上单位予以奖励，对D级以下单位予以扣减。质量保证金具体分配办法见《常州市定点医疗机构医保质量保证金分配办法》（附件4）。

  2.暂停服务协议履行。等级为E级的，暂停服务协议2个月，年度内已经因违规被中止服务协议的期限可以抵扣暂停期限。暂停期间定点医疗机构应积极整改，暂停协议期满前向所属地医保经办机构提出恢复履行协议评估申请，经评估合格的可继续履行服务协议；三次评估仍不合格的，解除服务协议。

  市局按规定将年度绩效评价等级评定结果及时推送至市医保定点医疗机构信用信息管理平台，并与政府公共信用信息平台建立联动机制，信息共享，动态管理。

  本办法自2023年考核年度试运行，2024年考核年度全面结果应用。本市以往定点医疗机构年度综合考核规定不重复执行。

  附件：1. 常州市定点住院医疗机构年度医保基金使用绩效评价指标（2023版）

  2. 常州市定点门诊医疗机构年度医保基金使用绩效综合评价指标（2023版）

  3. 常州市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效评价工作领导小组和专项工作小组

  严格执行并及时来更新基本医疗保险和生育保险药品、诊疗服务项目、医疗服务设施目录，提高医保目录内药品在医院药品目录库中的品种数占比

  2.严格执行国家和省基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材目录及支付标准的，得1分

  3.医保目录内药品占医院药品供应目录的品种数占比，三级医疗机构≥80%的，二级医疗机构≥90%的，一级及以下医疗机构≥95%的，得1分

  严格按照协议执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，按要求落实价格公示制度

  按照《江苏省医保定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采专项评价办法（试行）》评价后折算

  按照《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）》评价后折算

  2.新版药品目录公布后1个月内召开国谈药进院专题药事委员会会议的，得2分

  贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律和法规，严格执行基金监督管理要求，完善医保基金使用管理制度，落实自我管理主体责任

  全面落实《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施建议（试行）》，协同推进总额预算编制、协商谈判、预算执行和结算清账

  1.建立健全财务制度和医保基金使用考核评价体系，按时进行检查并及时纠正医疗保障基金使用不规范行为的，得1分

  2.配合医保部门做好相关工作的，包括但不限于总额管理过程中的预算编制（含药品耗材单列预算）集体协商、预算执行、年度清算等工作，得1分

  3.及时完成自身承担的医疗费用账务处理，无新增“应收医保款”挂账的，得1分

  1.严格执行国家医保信息业务编码标准，实现院内管理系统基础库全覆盖应用的，得2分

  2.按要求及时准确动态维护医院医保信息业务编码，与定点医疗机构相关的业务编码非标率低于1%的，得3分

  深化拓展医保信息化应用，实现医保电子凭证、移动支付、电子处方流转功能的应用，医保医院信息系统联通，完成接口改造，确保网络联通正常，数据传输准确

  4.按要求完成结算对账系统、智能监控系统、药品耗材采购系统等信息系统联网后的对接、维护、传输等工作的，得2分

  按照诊疗规范提供较为合理、必要的医药服务，保障参保人员获得高质量、有效率的医药服务

  按照诊疗规范提供较为合理、必要的医药服务，得4分。以下情形每查实一例扣1分，扣完为止：

  3.门诊慢性病、门诊特殊病、“双通道”国谈药和特定病药品等待遇准入申报工作不严谨规范的

  8.未经参保人员或其近亲属、监护人同意，提供医疗保障基金支付范围以外的医疗服务（急诊、抢救等特殊情形除外）

  10.未执行国家省市政策，为合乎条件的异地就医患者提供较为合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。

  及时签订并规范履行医疗保障服务协议重要约定的，得2分。有下列违规情形，每查实一项不得分：

  3.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的

  5.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的

  无就诊人员举报投诉的，得2分，参保人员的医保相关合理诉求得到及时解决的，得1分

  1.医保医师年度考核得分低于80分的扣1分，70-80分的扣2分，60-70分的扣3分，低于60分的扣4分

  1. 本评价采用百分制，民营定点医疗机构评价总分为80分，最终评价总分按评价项目总得分×100/80，折算成百分制；

  2. 一级以下公立定点医疗机构“推进药品耗材招采使用改革”评价项目，参照《江苏省医保定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采专项评价办法（试行）》选取部分指标进行评价；

  3. 本评价办法指标与《江苏省医保定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采专项评价办法（试行）》《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）》有重复的，不因同一违反相关规定的行为重复扣分；

  4. 本评价指标涉及的市级责任部门负责做好评价指标的解释、细化打分规则、把关全市各地区各机构评价质量等工作。

  严格执行并及时来更新基本医疗保险和生育保险药品、诊疗服务项目、医疗服务设施目录，提高医保目录内药品在医院药品目录库中的品种数占比

  2.严格执行国家和省基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材目录及支付标准的，得2分

  严格按照协议执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，按要求落实价格公示制度

  由各设区市参照《江苏省医保定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采专项评价办法（试行）》选取部分指标进行评价

  贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律和法规，严格执行基金监督管理要求，完善医保基金使用管理制度，落实自我管理主体责任

  全面落实《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施建议（试行）》，协同推进总额预算编制、协商谈判、预算执行和结算清账

  1.建立健全财务制度和医保基金使用考核评价体系，按时进行检查并及时纠正医疗保障基金使用不规范行为的，得1分

  2.配合医保部门做好相关工作的，包括但不限于总额管理过程中的预算编制（含药品耗材单列预算）集体协商、预算执行、年度清算等工作，得1分

  3.及时完成自身承担的医疗费用账务处理，无新增“应收医保款”挂账的，得2分

  1.严格执行国家医保信息业务编码标准，实现院内管理系统基础库全覆盖应用的，得2分

  2.按要求及时准确动态维护医院医保信息业务编码，与定点医疗机构相关的业务编码非标率低于1%的，得3分

  深化拓展医保信息化应用。实现医保电子凭证、移动支付、电子处方流转功能的应用，医保医院信息系统联通。完成接口改造，确保网络联通正常，数据传输准确。

  4.按要求完成结算对账系统、智能监控系统、药品耗材采购系统等信息系统联网后的对接、维护、传输等工作的，得2分

  按照诊疗规范提供较为合理、必要的医药服务，保障参保人员获得高质量、有效率的医药服务

  按照诊疗规范提供较为合理、必要的医药服务，得6分。出现以下情形的扣除相应分值，扣完为止：

  3.不按处方管理要求执行，开药超量的扣2分；4.未向异地就医参保人员提供同等、合规、必要的医疗服务的扣3分；

  7.未执行国家省市政策，为合乎条件的异地就医患者提供较为合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。

  及时签订并规范履行医疗保障服务协议重要约定的，得6分。有下列违规情形，扣减相应分数：

  3.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的扣6分；

  5.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的扣6分。

  无就诊人员举报投诉的，得3分，参保人员的医保相关合理诉求得到及时解决的，得2分

  年度内遵守协议约定，未被暂停或取消服务协议的得10分，有以下情形的扣减相应分数：

  1.医保医师年度考核得分低于80分的扣1分，70-80分的扣2分，60-70分的扣3分，低于60分的扣4分；

  1. 本评价采用百分制，民营定点医疗机构评价总分为 80 分，最终评价总分按评价项目总得分×100/80，折算成百分制；

  2. 公立定点医疗机构“推进药品耗材招采使用改革”评价项目，由各设区市参照《江苏省医保定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采专项评价办法（试行）》选取部分 指标进行评价；

  3. 本评价指标涉及的市级责任部门负责做好评价指标的解释、细化打分规则、把关全市各地区各机构评价质量等工作。

  根据《江苏省定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）》（苏医保办发〔2023〕26号）要求，在全市统一规范开展定点医疗机构医疗保障基金使用绩效评价工作，成立常州市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效评价工作领导小组和专项工作小组。

  负责全市定点医疗机构绩效评价工作的统筹协调和组织推进；审定年度绩效评价实施方案和定点医疗机构绩效评结果。

  具体负责制定年度绩效评价实施方案，报领导小组同意后启动全市范围内定点医疗机构绩效评价工作；复核复审各县（市、区）区域专项工作小组对辖区范围内定点医疗机构绩效评结果和材料，形成最终评价结果提交领导小组审定；评价结果反馈定点医疗机构，并及时以适当形式向社会公布，同时报送省局。

  指导区域范围内各定点医疗机构对照评价指标体系，完成并提交评价年度医保基金使用绩效情况的分析评估结果；审核区域内定点医疗机构自评得分，形成本区域定点医疗机构年度绩效评价初审结果，将评价结果和材料提交市专项工作小组复核。

  （一）坚持评价引领。根据医保基金使用绩效评价结果，计算绩效评价水平指数，按照水平指数分档计算可获得的质量保证金，体现合理回报、激励先进。

  （二）坚持统筹分配。统筹分配各定点医疗机构预留的质量保证金，绩效评价水平指数较低的定点医疗机构未予以拨付部分（限基本医疗保险统筹基金），全部用于统筹奖励绩效评价水平指数较高的定点医疗机构。

  （三）坚持分类管理。根据定点医疗机构类别、性质、等级等真实的情况，将全市定点医疗机构分为住院医疗机构组、门诊医疗机构组，各结算区按照分配办法在组内分别进行质量保证金分配。

  根据某定点医疗机构年度绩效评价得分和同组定点医疗机构年度绩效评价平均分计算其绩效评价水平指数。即：

  某定点医疗机构绩效评价水平指数=该定点医疗机构年度绩效评价得分/同组定点医疗机构年度绩效评价平均分。

  定点医疗机构年度绩效评价平均分=Σ同组参与评价的各定点医疗机构年度绩效评价得分/同组参与评价的定点医疗机构数量

  该定点医疗机构可获得质量保证金=该定点医疗机构绩效评价水平指数×该定点医疗机构预留质量保证金

  未予以拨付部分质量保证金作为质量保证奖励金，用于统筹奖励考核等次在A级以上的的定点医疗机构。

  某定点医疗机构可获得质量保证金=该定点医疗机构预留质量保证金+分配的质量保证奖励金

  分配的质量保证奖励金=待分配质量保证奖励金总额×该定点医疗机构质量保证金待分配系数÷Σ可获得质量保证奖励金的各定点医疗机构质量保证金待分配系数

  该定点医疗机构质量保证金待分配系数=该定点医疗机构年度预留质量保证金×该定点医疗机构绩效评价水平指数。

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